2007/Oct/07

ภาวะพิษจากการกินพาราเซตามอลเกินขนาด (Paracetamol poisoning)

Paracetamol หรือ acetaminophen เป็นยาแก้ปวดที่ใช้กันอย่างแพร่หลาย ปัจจุบันเป็นยาแก้ปวดที่ใช้กันบ่อยมากเป็นอันดับหนึ่ง บ่อยกว่า aspirin เนื่องจากเป็นยาที่ซื้อหา ได้ง่าย จึงเป็นสาเหตุสำคัญในผู้ป่วยที่ตั้งใจรับประทานยาเกินขนาด นอกจากนี้แพทย์โดยทั่วไปอาจจะยังให้การรักษาภาวะเกินขนาดจากยานี้ไม่เหมาะสม โดยเฉพาะอย่างยิ่งคือไม่ ทราบว่ามียาต้านพิษ หรือให้ยาต้านพิษช้าเกินไป ถ้าแพทย์สามารถให้ยาต้านพิษภายใน 10 ชั่วโมงจะสามารถป้องกันการทำลายตับได้ แต่ถ้าไม่ให้ยาต้านพิษ หรือให้ช้ากว่า 24 ชั่วโมง ผู้ป่วยอาจมีอาการตับอักเสบจนถึงตับวายและเสียชีวิตได้

พิษจลนศาสตร์และกลไกการเกิดพิษ
โดยทั่วไป paracetamol จะถูกดูดซึมได้ค่อนข้างเร็ว แต่ในภาวะเป็นพิษการดูดซึมจะช้า อาจจะนานกว่า 4 ชั่วโมง โดยเฉพาะถ้ารับประทานยาอื่นร่วมด้วย การกำจัดยา paracetamol มากกว่า 98% จะเป็นที่ตับโดยการ conjugate กับ glucuronide และ sulfate เป็นสาร nontoxic แล้วถูกขจัดออกจากร่างกาย อย่างไรก็ดีประมาณ 5% จะถูก metabolize โดย P-450 mixed function oxidase เป็น metabolites ที่เป็นพิษ แต่ร่างกายมีการกำจัดสารพิษนี้โดยมี glutathione (GSH) ซึ่งปกติมีอยู่ในร่างกายจะคอยทำหน้าที่ เป็น reducing agent ป้องกันสารพิษจับ paracetamol ที่เป็นพิษและขับออกทางปัสสาวะ
ในภาวะที่ได้รับยา paracetamol เกินขนาด ยาที่เข้าสู่ร่างกายจะมาก แม้ว่าส่วนหนึ่งจะถูก conjugate ไป ส่วนที่เหลือจะยังถูกเปลี่ยนเป็น toxic metabolites เป็นจำนวน มาก ส่วนนี้แม้จะมี GSH คอยทำลาย แต่ก็ยังเกินปริมาณของ GSH ที่มีอยู่ ผลคือจะมี toxic metabolites จำนวนมากที่ทำลายตับและไต จากการศึกษาพบว่าร่างกายคนเรามี GSH สามารถที่จะทำลายปริมาณ paracetamol ที่รับประทานเข้าไปไม่เกิน 7.5 g ในคนปกติ half-life ของ paracetamol ประมาณ 4 ชั่วโมง แต่ในภาวะยาเกินขนาด half-life อาจยาวไปเป็น 12 ชั่วโมงได้

อาการทางคลินิก
ภายใน 24 ชั่วโมงแรกหลังผู้ป่วยได้รับยาเกินขนาด อาจจะมีอาการระบบทางเดินอาหารเช่น คลื่นไส้ อาเจียน เบื่ออาหาร หลังจากนั้นประมาณ 24-48 ชั่วโมง ผู้ป่วยมีความ รู้สึกคล้ายจะดีขึ้น ไม่ค่อยมีอาการอะไร หลังจาก 24 ชั่วโมง ผู้ป่วยจะมีอาการทางตับ คือ อาเจียน ปวดท้องบริเวณใต้ชายโครงขวา (right upper quardrant) อ่อนเพลีย มีอาการตัว เหลือง ตาเหลือง ระยะนี้ hepatic enzymes อาจจะสูงได้เป็นพัน เป็นแบบมีการทำลายเซลล์ตับ (hepatocellular damage) อาการคล้ายตับอักเสบจากไวรัสเฉียบพลัน ในรายที่เป็น มากจะมีอาการซึม และมีอาการ coma หรือ hepatic encephalopathy นอกจากนี้ยังมีอาการแทรกซ้อนอื่นๆ เช่น ตับอ่อนอักเสบ (pancreatitis), กล้ามเนื้อหัวใจถูกทำลาย (myocardial damage) โดยที่มีคลื่นไฟฟ้าหัวใจผิดปกติ (ST elevation, arrhythmias) ในผู้ป่วยที่มีตับอักเสบรุนแรงอาจจะมีเส้นเลือดขอดที่หลอดอาหาร (esophageal varices) และความผิดปกติของการแข็งตัวของเลือด (clotting) และ เกล็ดเลือดต่ำ (thrombocytopenia) ร่วมด้วย นอกจากนี้บางรายจะมีอาการของ acute tubular necrosis ซึ่งพบ ประมาณ 10% ในผู้ป่วยที่ได้รับ paracetamol เกินขนาด ในกลุ่มผู้ป่วยที่ใช้ paracetamol เป็นประจำเป็นเวลานานๆ อาจจะมี renal papillary necrosis ร่วมด้วย นอกจากนี้ยัง อาจพบความผิดปกติทาง metabolism เช่น ฟอตเฟตในเลือดต่ำ (hypophosphatemia), metabolic acidosis

การวินิจฉัย
นอกจากประวัติและการตรวจร่างกายแล้ว จำเป็นต้องเจาะเลือดหาระดับยา paracetamol ในเลือดเพื่อยืนยันการวินิจฉัยและการรักษา มีผู้ป่วยหลายรายที่ไม่มีประวัติใช้ยา และเข้ามาด้วยอาการตับวาย ไตวาย ผลตรวจเลือดพบว่าระดับยา paracetamol ในเลือดสูง
ภาวะพาราเซตามอลเกินขนาด แบ่งได้เป็น 2 ชนิด ได้แก่

  1. กรณีที่ผู้ป่วยรับประทานยาพาราเซตามอลเกินขนาดเฉียบพลัน หมายถึง กรณีที่ผู้ป่วยรับประทานยาพาราเซตามอลจำนวน 7.5 กรมในผู้ใหญ่หรือมากกว่าภายในช่วงเวลา 4 ชั่วโมง
  2. กรณีที่ผู้ป่วยรับประทานยาพาราเซตามอลเกินขนาดแบบค่อยเป็นค่อยไป หมายถึง การที่ผู้ป่วยรับประทานยาพาราเซตามอลมากกว่า 7.5 กรัมต่อวันในบุคคลที่มีสุขภาพ ปกติ หรือมากกว่า 4 กรัมต่อวันในผู้ที่มีภาวะเสี่ยงต่อการเกิดพิษจากพาราเซตามอลมากกว่าคนปกติ ได้แก่ ผู้เสพแอลกอฮอล์เรื้อรัง ผู้ที่ใช้ยาที่กระตุ้นการทำงานของ เอนไซม์ที่ใช้กำจัดพาราเซตามอล (cytochrome inducers) เช่น ยากันชัก และ ยาต้านวัณโรคอย่าง isoniazid เป็นประจำ ผู้ที่มีภาวะขาดอาหาร ผู้ป่วยโรคติดเชื้อ HIV

หากเป็นไปได้ควรทำการวินิจฉัยภาวะพาราเซตามอลเกินขนาดเฉียบพลันด้วยการตรวจระดับยาพาราเซตามอลในพลาสมาโดยแปลผลด้วย Matthew-Rumack Normogram หากระดับยาสูงกว่าเส้นที่มีระดับเท่ากับ 150 ไมโครกรัม/มล. ที่เวลา 4 ช.ม.หลังการรับประทานยา จัดว่ามีความเสี่ยงต่อการเกิดตับอักเสบรุนแรงและควรได้รับการ รักษาด้วย N-acetylcysteine แต่หากระยะเวลที่รับประทานยากำกวมมีโอกาสผิดพลาดได้มากกว่า 24 ช.ม. จะไม่สามารถใช้ Normogram ได้ ควรประเมินผู้ป่วยโดยใช้การเจาะ เลือดตรวจวัดระดับพาราเซตามอลในซีรัมและระดับเอนไซม์ตับ (AST) หากพบระดับพาราเซตามอล > 10 ไมโครกรัม/มล. หรือระดับ AST สูงกว่าปกติ ผู้ป่วยควรได้รับการรักษา ด้วย N-acetylcysteine หากตรวจไม่พบระดับพาราเซตามอล (< 10 ไมโครกรัม/มล.) หรือระดับ AST ปกติ ไม่จำเป็นต้องได้รับการรักษาด้วย N-acetylcysteine
ในกรณีที่รับประทานยาพาราเซตามอลเกินขนาดแบบเฉียบพลันมานานเกิน 24 ช.ม. แล้ว ควรตรวจระดับ AST หากระดับ AST สูงกว่าปกติ ผู้ป่วยควรได้รับการรักษาด้วย N-acetylcysteine
หากอยู่ในที่ที่ไม่สามารถตรวจระดับพาราเซตามอลในพลาสมาได้ อาจจำเป็นต้องวินิจฉัยโดยใช้ขนาดยาที่รับประทานเท่านั้น

การรักษา
ความสำคัญของการรักษาภาวะเป็นพิษจากยาแก้ปวด paracetamol คือการให้ยาต้านพิษทันเวลา บ่อยครั้งที่ผู้ป่วยภาวะเป็นพิษจากยานี้มาที่แผนกฉุกเฉิน เนื่องจากผู้ป่วย ไม่ค่อยมีอาการอะไร แพทย์ให้ยาตามอาการแล้วปล่อยให้กลับบ้านไป โดยแพทย์ไม่ทราบว่าพิษของยาออกฤทธิ์ช้า กว่าจะมีอาการตับอักเสบก็ใช้เวลาหลายวันและอาจจะถึงเสียชีวิต ได้ และการให้ยาต้านพิษภายใน 24 ชั่วโมงจะช่วยชีวิตผู้ป่วยได้
การดูแลรักษาที่สำคัญ ได้แก่

  1. การรักษาตามอาการ ได้แก่ การรักษาภาวะอาเจียน เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถรับประทานยาต้านพิษได้
  2. การลดการปนเปื้อน ได้แก่ การบริหาร activated charcoal ซึ่งสามารถให้ได้แม้ว่าจะบริหารยาต้านพิษ N-acetylcysteine ทางการรับประทานก็ตาม
  3. การรักษาจำเพาะด้วยยาต้านพิษ ได้แก่ N-acetylcysteine ซึ่งบริหารได้ 2 วิธี คือ
    • การบริหารทางการรับประทานหรือทางสารให้อาหาร (Nasogastric tube) ทำโดยการให้ N-acetylcysteine ครั้งแรก 140 มก./กก. ตามด้วยครั้งต่อไปครั้งละ 70 มก./กก. ทุก 4 ช.ม. รวมอีก 17 ครั้ง วิธีบริหารยาวิธีนี้มีข้อเสีย ได้แก่ การที่ผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้อาเจียนมากและอาจได้ยาล่าช้าหรือไม่ครบจำนวน ดังนั้น หากผู้ป่วยมีอาการคลื่นไส้อาเจียนมากอาจพิจารณาให้ยาทางหลอดเลือดดำแทน
    • การบริหารทางหลอดเลือดดำ ได้แก่ การรักษาในขนาด 150 มก./กก. ผสมกับสารละลายน้ำตาลเด็กซ์โตรส (5%D/W) 100 มล. ภายใน 45 นาที - 1 ช.ม. ตาม ด้วย 50 มก./กก. ผสมในสารละลายน้ำตาลเด็กซ์โตรส 500 มล. ใน 4 ช.ม. และ 100 มก./กก. ผสมในสารละลายน้ำตาลเด็กโตรส 1,000 มล. ใน 16 ช.ม. การ รักษาด้วยวิธีนี้มีข้อเสีย ได้แก่ การเกิด anaphylactoid reaction ในผู้ป่วยบางราย โดยเฉพาะมีประวัติเป็นโรคหอบหืด ซึ่งแก้ไขโดยให้ยาในอัตราที่ช้าลง

ที่มา :
  1. Ramathibodi Poison Center
  2. สัมมน โฉมฉาย.Common Poisoning in Thailand : An Update : เวชปฏิบัติปริทรรศน์ 3.งานการศึกษาต่อเนื่อง คณะแพทยศาสตร์ศิริราชพยาบาล.โรงพิมพ์พิมพ์ดี.พิมพ์ครั้งที่ 1 ,2547.

Comment

Comment:

Tweet


พารา 42เม็ด ทรมานมาก ปวดหัวปวดท้องอ้วกตลอดเวลา ผ่านไป1เดือน ยังซึม และเหนื่อยและช็อคง่าย หน้ามืดบ่อย บางครั้งขีดจำกัดมันถึงที่สุด แต่อยากให้รู้ว่าบนโลกนี้ยังมีคนทั่รักเราเสมอ แค่เคยพลาดและจะไม่พลาดอีกconfused smile big smile
#11 by ความคิดชั่ววูบ (103.7.57.18|115.67.0.6) At 2012-06-27 15:39,
หรอ
#10 by ไอไ (124.121.153.30) At 2011-07-14 15:45,
=>> มีประโยชน์มากๆๆค่ะ
ช่วยให้เข้าใจได้เยอะเลยค่ะ

ขอบคุณค่ะ
#9 by Pook (124.157.210.195) At 2011-01-08 23:31,
#8 by เม (206.53.152.85) At 2010-10-11 21:23,
ขอบคุณมาๆนะคะสำหรับสาระความรู้ที่นำมาแบ่งปัน
#7 by doraemon (117.47.0.69) At 2010-09-19 15:41,
#6 by (125.24.193.74) At 2010-08-14 13:16,
ถ้า pt.on flumucil เพื่อละลายเสมหะอยู่แต่เกิดไข้ขึ้น หมอสั่งจ่าย paracetamol ให้เพื่อลดไข้ได้มั้ยคะ?
#5 by เด็กเภสัช (118.173.224.232) At 2010-03-17 15:04,
กินยาพาราไปแล้ว 12 เม็ดภายในครั้งเดียวแต่โชคดีที่ยังไม่ตายแต่ก็ไม่รู้เหมือนกันว่าจะอยู่รอดไปได้สักกี่วัน
#4 by เมย์ (61.19.202.58) At 2009-12-29 13:20,
ขอบคุณมากครับ

เป็นแพทย์หรอ

อยู่ที่โรงพยาบาลใหนหรอครับ
#3 by lamp (202.12.73.18) At 2009-03-01 01:08,
ดีมากกกกกกกกกกกกกกกกกกค่ะ
ทำ lab toxicology เสร็จแล้ว
ขอบคุณ
มีประโยช์มากมาย
อยากให้เอาเรื่องโรคมาอีกเยอะๆค่ะ
ว่างๆจะมาอ่านบ่อยๆ
เพราะใช้ ทำ SOAP ประจำเลยconfused smile confused smile
#2 by NUT (119.42.70.45) At 2009-01-18 19:24,
มีประโยชน์มากๆ เลยค่ะ แล้วจะแวะมาอีกนะคะ
#1 by Gabrielle At 2007-10-07 18:56,

* * * ตุ้ย * * *
View full profile